Curación de heridas

Escrito el 17/09/2023
JUAN PABLO JARAMILLO MORENO

TRES FASES DE CURACIÓN DE HERIDAS

1. Fase inflamatoria (días 1 a 6)

2. Fase fibroproliferativa (día 4 a semana 3)

3. Fase de maduración/remodelación (semana 3 a 1 año)

​Fase Inflamatoria (Días 1 a 6)

  • Vasoconstricción: constricción de los vasos lesionados durante 5 a 10 minutos después de la lesión.
  • Coagulación: coágulo formado por plaquetas y fibrina, contiene factores de crecimiento para señalar la reparación de la herida.
  • Vasodilatación y aumento de la permeabilidad: mediada por histamina, serotonina (de las plaquetas) y óxido nítrico (de las células endoteliales).
  • Quimiotaxis: señalizada por productos plaquetarios (de gránulos alfa), cascada de coagulación, activación del complemento (C5a), productos tisulares y productos bacterianos.
  • Migración celular
    • Marginación: mayor adhesión a las paredes de los vasos.
    • Diapédesis: movimiento a través de la pared del vaso.
    • Fibrina: crea una matriz inicial para la migración celular
  • Respuesta celular
    • Neutrófilos (24 a 48 horas): producen productos inflamatorios y fagocitosis, lo que no es crítico para la cicatrización de heridas.
    • Macrófagos (48 a 96 horas): se convierten en una población celular dominante (hasta la proliferación de fibroblastos), lo que es más importante para la cicatrización de heridas; orquestar los factores de crecimiento
    • Linfocitos (5-7 días): función poco definida, posible regulación de la colagenasa y remodelación de la matriz extracelular (MEC)
    • La falta de transición a la fase fibroproliferativa da como resultado una herida crónica

Fase fibroproliferativa (día 4 a semana 3)

  • Formación de matriz
    • Fibroblastos: ingresan a la herida los días 2 a 3, célula dominante a los 7 días, alta tasa de síntesis de colágeno del día 5 a la semana 3
    • Producción de glucosaminoglucanos (GAG)
    • El ácido hialurónico primero.
    • Luego sulfato de condroitina-4, sulfato de dermatán y sulfato de heparina.
    • Seguido de la producción de colágeno (ver más adelante)
    • La resistencia a la tracción comienza a aumentar en los días 4 a 5.
  • Angiogénesis: Estimulada por baja tensión de O 2 y alto lactato, factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y PDGF-B.
  • Epitelización (ver más adelante)

Fase de Maduración/Remodelación (Semana 3 a 1 Año)

Después de 3 a 5 semanas, se alcanza el equilibrio entre la degradación y la síntesis del colágeno.

  • Posteriormente no hubo cambio neto en la cantidad.
  • Mayor organización del colágeno y enlaces cruzados más fuertes.
  • Reemplazo de colágeno tipo I del colágeno tipo III, restaurando la proporción normal de 4:1
  • Disminución de GAG, contenido de agua, vascularidad y población celular.
  • Resistencia a la tracción: 3% a 1 semana, 30% a 3 semanas, 80% a 3 meses


PRODUCCIÓN DE COLÁGENO

  • El colágeno está compuesto por tres polipéptidos enrollados en una hélice.
  • Alta concentración de aminoácidos hidroxiprolina e hidroxilisina.
  • Más de 20 tipos de colágeno basados ​​en secuencias de aminoácidos
  • Tipo I: Más abundante (90% del colágeno corporal); Dominante en piel, tendón y hueso.
  • Tipo II: córnea y cartílago hialino.
  • Tipo III: paredes vasculares e intestinales, útero y piel.
  • Tipo IV: solo membrana basal

Curación de heridas

EGF, factor de crecimiento epidérmico; FGF, factor de crecimiento de fibroblastos; PDGF, factor de crecimiento derivado de plaquetas; TGF- β , factor de crecimiento transformante- β ; VEGF, factor de crecimiento endotelial vascular.


TIPOS DE CURACIÓN DE HERIDAS

  • Primario: cerrado a las pocas horas de la creación al reaproximar los bordes de la herida.
  • Secundario: Se permite que la herida sane por sí sola mediante contracción y epitelización.
  • Primaria tardía: herida subaguda o crónica convertida en herida aguda mediante desbridamiento cortante y luego cerrada primariamente; curación comparable al cierre primario

FACTORES QUE AFECTAN LA CURACIÓN DE HERIDAS

Genético

  • Predisposición a cicatrices hipertróficas o queloides.
  • Condiciones hereditarias
  • Tipo de piel: pigmentación (tipo Fitzpatrick), elasticidad, grosor, calidad sebácea y ubicación (p. ej., hombro, esternón, lóbulo de la oreja)
  • La edad afecta todas las etapas de la cicatrización de heridas
    • Hemostasia: aumento de la agregación y desgranulación plaquetarias.
    • Inflamación: aumento de los neutrófilos tempranos, retraso en la infiltración de monocitos, alteración de la función de los macrófagos, alteración del perfil de la molécula de adhesión, aumento de la secreción de mediadores proinflamatorios, disminución de la producción de VEGF, retraso en la infiltración de células T
    • Proliferación: respuesta reducida a la hipoxia (disminución de HIF-1α y SDF-1), angiogénesis retrasada, proliferación reducida de fibroblastos, migración y capacidad de respuesta al TGF-B1, lo que resulta en un retraso en la deposición de colágeno, reducción de la proliferación y migración de queratinocitos, lo que resulta en un retraso en la reepitelización.
    • Remodelación: reducción del recambio de colágeno, aumento de la senescencia de los fibroblastos

Salud sistémica

Comorbilidades

  • Diabetes
  • Enfermedad aterosclerótica
  • Insuficiencia renal
  • Inmunodeficiencia
  • Deficiencias nutricionales

Drogas

  • Tabaquismo: el humo del cigarrillo contiene más de 4.000 componentes
    • Nicotina: contrae los vasos sanguíneos, aumenta la adhesividad de las plaquetas.
    • Monóxido de carbono: se une a la hemoglobina y reduce el suministro de oxígeno.
    • Cianuro de hidrógeno: inhibe el transporte de oxígeno.
  • Esteroides
    • Disminuir la inflamación
    • Inhibir la epitelización
    • Disminuir la producción de colágeno.
    • Los esteroides crónicos adelgazan la dermis, lo que hace que la piel sea más susceptible a las heridas, más difícil de suturar o injertar y más fácilmente dañada por el adhesivo utilizado para el cuidado de las heridas.
  • Agentes antineoplásicos
    • Las primeras pruebas sugirieron una menor cicatrización de las heridas, pero los informes clínicos no lo han fundamentado 9
    • Pocos o ningún efecto adverso si la administración se retrasa de 10 a 14 días después del cierre de la herida
  • Antiinflamatorios: pueden disminuir la síntesis de colágeno.

Factores locales de la herida

  • Entrega de oxígeno


La causa más común de falta de cicatrización e infección de la herida es el suministro deficiente de oxígeno asociado con diversas comorbilidades y afecciones locales (enfermedad microvascular).

  • Aterosclerosis, enfermedad de Raynaud, esclerodermia

  • Gasto cardíaco adecuado, perfusión distal, aporte de oxígeno (hematocrito, curva de disociación de oxígeno)

  • Oxígeno hiperbárico: aumenta la angiogénesis y la formación de nuevos fibroblastos.

  • Infección

  • Infección clínica: Disminuye la tensión de oxígeno, disminuye el pH, aumenta la actividad colagenasa, retarda la epitelización y la angiogénesis, prolonga la inflamación y el edema.

  • ​


CICATRIZACIÓN

  • Cicatrices hipertróficas (HTS)
  • Principalmente colágeno tipo III orientado paralelo a la superficie epidérmica con abundantes miofibroblastos y colágeno extracelular.

    • Cicatriz elevada pero dentro de los límites de la cicatriz original; más común que los queloides (5-15% de las heridas)

    • Predisposición de áreas de tensión y superficies flexoras.

    • Menos recurrencia después de la escisión y la terapia adyuvante

  • Cicatrices queloides

    • Derivado del griego chele o garra de cangrejo.

    • Crecer fuera de los bordes originales de la herida.

    • Colágeno desorganizado tipo I y III, haces de colágeno hipocelulares.

    • Sólo visto en humanos; raro en recién nacidos o ancianos

    • Puede ocurrir con lesiones profundas (menos común que HTS)

    • Influencias genéticas y endocrinas (mayor crecimiento en la pubertad y el embarazo)

    • Rara vez retrocede y es más resistente a la escisión y la terapia.

    • Debido a las altas tasas de recurrencia, se recomienda la terapia multimodal

  • Cicatrices ensanchadas

    • Amplia y deprimida por la tensión de la herida perpendicular a la herida y la movilidad durante la fase de maduración.


Manejo de cicatrices 

  1. Se recomienda el uso de láminas de silicona tan pronto como se complete la epitelización y se deben continuar durante al menos 1 mes.

  2. Mecanismo de acción desconocido, pero los mecanismos sugeridos incluyen aumentos de la temperatura y la actividad de la colagenasa, aumento de la hidratación y polarización del tejido cicatricial.

  3. Si las láminas de silicona no tienen éxito, se pueden usar inyecciones de corticosteroides.

  4. Los riesgos potenciales incluyen atrofia subcutánea, telangiectasia y cambios de pigmentación.

  5. Se han recomendado la presoterapia y el masaje, que pueden reducir el grosor de la cicatriz, pero la evidencia es débil.

  6. No se respalda la mejora con vitamina E tópica; puede causar dermatitis de contacto.

  7. El extracto tópico de cebolla (Mederma, Merz Pharmaceuticals, Greensboro, NC) no ha mostrado mejoría en el eritema de la cicatriz, la hipertrofia o la apariencia cosmética general.


Tratamiento de los Queloides 


Curación de heridas

Puntos clave

  • Las tres etapas de la cicatrización de heridas son la fase inflamatoria (la más importante es la de los macrófagos), la fase fibroproliferativa y la fase de maduración.
  • La resistencia máxima a la tracción se produce entre 42 y 60 días (80% de la resistencia original).
  • La epitelización se inicia por la pérdida de la inhibición del contacto.
  • La cantidad de dermis presente es inversamente proporcional a la cantidad de contracción secundaria (es decir, más dermis equivale a menos contracción secundaria).
  • La vitamina A se utiliza para revertir los efectos perjudiciales de los esteroides en la cicatrización de heridas.
  • La biopelícula presenta un desafío refractario para la cicatrización de heridas.
  • Clínicamente se distinguen las cicatrices hipertróficas y los queloides; ambos tienen altas tasas de recurrencia a menos que se utilicen modalidades combinadas.