El melasma es un trastorno de la pigmentación cutánea producido por una alteración en la melanogénesis "Producción de Melanina".

El melasma es una enfermedad adquirida, común, caracterizada por un patrón de hiperpigmentación facial crónica y simétrica, con gran tendencia a la recidiva. Suele afectar las áreas más expuestas al sol: mejillas, frente, labio superior, nariz y mentón. Es habitual que se manifieste sobre la tercera o cuarta década de la vida; con inicio más temprano en fototipos de piel clara. Destaca también la asociación entre la exposición de calor ocupacional y la severidad del melasma.

El melasma tiene mayor prevalencia en mujeres que reciben anticonceptivos y durante el embarazo (segundo y tercer trimestre).

TRATAMIENTO

Las metas en el manejo del melasma son: reducir la intensidad del pigmento, disminuir el área de mancha, prevenir la recurrencia y mejorar la calidad de vida del paciente 

Para su tratamiento utilizamos medicamentos como la hidroquinona (HQ), un inhibidor de la tirosinasa, se considera el gold standard a pesar de sus reacciones adversas locales (hipersensibilidad, oscurecimiento o irritación transitoria de la piel). Es eficaz sola o en combinación con otros agentes, como el ácido azelaico (AA), que incrementa la absorción a través de la piel de ambos compuestos, además de inhibir per se la tirosinasa. El AA 20% presenta actividad antiinflamatoria y podría actuar previniendo la hiperpigmentación postinflamatoria y el melasma, siendo su eficacia aproximadamente la misma que la de la HQ 4%, con menos efectos adversos.

El ácido ascórbico (vitamina C) disminuye la oxidación de la dopaquinona, la actividad de la tirosinasa, reduce el daño dérmico, promueve la síntesis de colágeno y tiene efectos antioxidantes y fotoprotectores; además, es capaz de interactuar con el cobre al reducir la síntesis de dopaquinona a DOPA. A todo ello se suma su efecto fotoprotector de los rayos UVA y UVB, evitando la producción de radicales libres.

Los peelings químicos, utilizados en combinación con agentes tópicos, suelen ser más efectivos en el melasma epidérmico. Se emplean habitualmente alfa-hidroxiácidos (láctico y glicólico), salicílico y TCA.

El láser de Nd:YAG de 1064 nm es capaz de tratar lesiones dérmicas por su penetración más profunda y escasa absorción en la epidermis. No obstante, su eficacia presenta una alta tasa de recurrencia, por lo que se están empleando láseres de Nd:YAG en modo Q‑Switched con baja fluencia (0.8‑2 J/cm²), spots grandes (6‑8 mm), frecuencias altas (10 Hz) y múltiples pases.

La fotoprotección de amplio espectro es uno de los grandes pilares en la prevencion y tratamiento del melasma. Es necesario destacar que el dióxido de titanio y el óxido de zinc son los fotoprotectores más eficaces contra la luz visible. En pacientes embarazadas, el protector solar puede ser la única opción terapéutica disponible, por lo que cabe educarlas sobre los efectos de la exposición solar y los beneficios de la fotoprotección de amplio espectro.

la Hidroquinona en fórmula liposomal es igual de efectiva que la fórmula tradicional, aunque presenta menos efectos secundarios sobre la piel.

• Ácido azelaico (aa) Es un inhibidor competitivo débil de la tirosinasa y también tiene efecto antiinflamatorio. Con una concentración del 20% en monoterapia presenta una eficacia similar a la hidroquinona.

• Ácido kójico actúa como inhibidor de la tirosinasa y antioxidante. La (FDA) lo ha autorizado para su uso tópico sólo en concentración de 2%, que es la que se considera segura; sin embargo, en monoterapia es más efectivo al 4% dos veces al día. Algunos estudios demostraron que su uso como monoterapia tiene eficacia limitada, en combinación con hidroquinona se observa una mejoría de 71.87% frente a 58.72% sólo con ak, por lo que suele utilizarse como terapia combinada. 

• Vitamina C Actúa como un antioxidante por su capacidad de reducir dopaquinona a dopa, además de quelar iones de cobre que actúan como cofactores para la melanogénesis, por lo que también se ha considerado como una opción de tratamiento con efectos adversos menores que con el uso de hidroquinona. Estudios recientes han demostrado que su éxito vía tópica se basa en la terapia combinada, debido a que mejora su penetración asegurando una mayor eficacia.  

• Ácido tranexámico Su uso se ha considerado recientemente debido a sus efectos antiinflamatorios, antiangiogénicos y en la disminución de la melanogénesis en melanocitos epidérmicos. Las formulaciones que se utilizan varían en concentraciones de 2 a 5%, sin que se hayan identificado diferencias significativas. Si comparamos el ácido tranexámico con la hidroquinona

• La triple terapia combinada (TCC) continúa siendo el tratamiento más efectivo al dia de hoy, aunque se han estudiado múltiples variaciones de su formulación original para disminuir los efectos adversos. Así, la combinación de ácido kójico, niacinamida y AT en serum ha demostrado mejorar la pigmentación en el melasma.

La fotoprotección es esencial para prevenir la exacerbación y recurrencias del melasma. No sólo la radiación ultravioleta A y B puede exacerbar el melasma, también la luz visible, en su espectro de radiación cercana (luz azul) puede empeorar el melasma. Por lo anterior, el uso de crema solar con FPS 50 o superior es obligatorio en el tratamiento del melasma, y debe contener filtros solares que protejan ante las radiaciones mencionadas y el infrarrojo cercano.

En conclusion: El melasma en un padecimiento que afecta significativamente la calidad de vida de los pacientes, sobre todo debido a su comportamiento crónico con presencia de recaídas frecuentes. Este artículo proporciona una actualización en el manejo del melasma ya que se han recopilado los tratamientos más utilizados y con evidencia de resultado en los últimos años. Tomando en cuenta lo anterior podemos concluir que el manejo del melasma continúa siendo un desafío, ya que con ninguna de las opciones terapéuticas disponibles actualmente se ha tenido una respuesta rápida, 100% efectiva o sostenida. Se han planteado nuevas opciones terapéuticas como el uso de tratamiento sistémico a base de ácido tranexámico con resultados prometedores, sin embargo, aún no se ha aprobado su uso para el tratamiento del melasma; asimismo se han estudiado y probado distintos compuestos naturales con propiedades despigmentantes y antioxidantes con la finalidad de lograr la respuesta deseada con un menor perfil de efectos secundarios. El estudio y comprensión de la fisiopatología de la enfermedad nos ayudará a encontrar nuevos blancos terapéuticos para desarrollar tratamientos dirigidos, que logren una mayor despigmentación y la prevención de la recurrencia.  La Hidroquinona tópica utilizada en dferentes concentraciones, comunmente 2-5% sigue siendo el tratamiento más estudiado y utilizado, por su excelente perfil de seguridad y efectividad, en el tratamiento del melasma. Su efecto es más evidente después de ocho a doce semanas de tratamiento y se ha demostrado la eficacia y seguridad de su aplicación por periodos de seis meses. Se ha valorado la efectividad de la hidroquinona con mejoría superior al 80% de la pigmentación, y es aún mayor si se combina con Fotoprotección (física y de amplio espectro que incluya luz visible).